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试论中医外治法(2004年)

  中医外治法起源于长期的医疗实践,是祖国医药学的一个有机组成部分,在外科治疗中占有十分重要的位置,是中医外科学的一大特色。外治法具有作用快速,疗效显著,副作用少,操作简单,取材容易,能够直接观察,随时掌握,患者乐于接受等优点。中医外科外治法不仅对一般小的疡肿可以获得治愈的效果,而且一些外科危证、重证亦须用外治法来配合治疗。外治法的这些优点是在长期的历史发展中逐渐形成的。

  一、中医外科外治法的历史沿革
  中医外科外治法也遵循着由发生到发展、由简单到复杂、由低级到高级这一总的发展规律,经历了起源、发展、提高的阶段。
  在原始社会里,人们穴居野处,生活因难,就必须与自然环境里的野兽等进行生存斗争,加之山林的攀爬采摘等等,很容易使肌体遭受侵袭、破皮、伤肉、出血、感染等病变。对于这些外疡创伤,人们总想方设法去进行各种简单的处理,自然地产生了外科的外治法.这种起初偶然的自发行为,经过无数次的重复,长时间的反复检验,淘汰了没有效果的或引起不良反应的处理方法,保留和发展了行之有效的处理方法,便逐步形成了人们有意识的进行外科原始的简单清创、止血、排脓、外敷药物等。这样原始阶段的外科外治法即自然地萌发了。自有人类以来,早在50万年前的北京人就学会了用火。掌握了火的运用,对外科的理疗、灸法也有重要的启迪。人类在烤火取暖的基础上,逐渐发现用兽皮、树皮包着烘热的石块或沙土作局部取暖可以保持更长的时间,经过长期的实践,逐渐体会到局部加温还可以治疗某些外科病痛,这就是原始的理疗。进入新石器时代,出现了医疗专用的器具——砭石。这种原始的医疗器具曾广泛地用于痈疡的切开排脓和刺破放血等方面。随着社会生产力的发展人类创造了文字,医学经验的积累就有了突破性的发展。公元1973年出土的马王堆《五十二病方》是我国迄今为止发现最早的临床医学文献,外科内容最多,有感染、外伤、冻伤、烧伤、破伤风、诸虫咬伤、痔瘘、肿瘤、皮肤病等38种之多。术中有些治疗方法,在世界医学史上具有领先地位。从这些丰富的实践经验中,古人初步掌握了这些外治法的应用方法、适应症及注意事项。《内经》中,对痈疽有了较深入的论述,介绍了针、砭、敷、摩、熏洗等多种外治方法,并用“豕膏”外敷治疗某些外科病,开了现代膏药之先河.总之,我们的祖先在古代表现出了高度的聪明和智慧,创造了丰富多彩的外治方法,在治疗的实践中得到不断的充实。
  从秦汉到宋元时期,历代医家和劳动人民在防治外科治病过程中,继承了前人的丰富经验,又创造了许多简便有效的外治法,散见于各种中医书籍中,并且在民间广泛流传,随着医疗实践的深入而不断发展。东汉末年华佗,有外科鼻祖之称,但他被杀害后,其技术和著作很少流传下来,使中医外科的手术发展受到了一定的阻碍。晋朝时,蜡疗法、泥疗法开始用于外科临床。到唐宋之间,泥疗、蜡疗更趋普遍。晋末出现了我国现存的第一部外科专著《刘涓子鬼遗方》。书中用水银膏治疗皮肤病,对脓肿的切开排脓法等,都很有实用价值。中医外科“应指”辨脓的方法,其开刀排脓的处理方法,也至今为外科临床所遵循。书中火针的运用,也是决脓术的一大发展。葛洪公元317年编撰《肘后备急方》对外科外治法也有很大贡献。从《肘后方》一书我们即可看出,这一时期的外科学比秦汉时期有了较大的发展,主要表现为对外科疾病的认识更为深刻而具体,在继承前代外治法的基础上,普遍采用了清洗创口,脓肿引流等正确的措施,发展了内外兼治的各种方法,提出了一批行之有效的药物、膏药及方剂。隋唐时期少有外科专著,但由于封建社会宗教迷信及伦理观念的束缚,解剖学未能得到应有的发展,因而影响了中医外科手术的继续深入发展。宋代外科发展很快,在病机分析上重视整体与局部的关系,内治与外治相结合。用蟾酥酒止痛,烧灼法止血,消毒手术器具等都是宋代的新经验。膏剂发展到这时,更加完备,制法和应用都日臻完善,如现代外科名膏生肌玉红膏、润肌膏等都和《和剂局方》中的当归神效膏有渊源关系。陈自明《外科精要》强调外证与脏腑的密切关系,对灸法做了深入探讨。元·危亦林《世医得效方》记有现今最早的全身麻醉方,该书对麻醉药的组成、剂量、适应证、使用方法均有具体说明。麻醉剂的正确使用,对开展外科手术有着重要的意义,是必备的条件之一。元·齐德著于公元1335年之《外科精义》,集中论述了砭、镰、灸、洗、针烙等外治大法,并对各种方法的定义、适应证、使用方法和作用原理均作了科学的论述,对外治法进行了系统的整理,对后世影响颇大。从此之后,外治法形成了理论和实践互相结合的、一套完整的外科不可缺少的治疗大法。这时,外科各种外治方法已基本具备,砭法、针法、灸法、洗法、引流法、切开法、外敷膏药法、药物腐蚀法等等都广泛地运用于外科疾患,现在临床上使用的各种外治法,大都可在这一时期找到源流。这一时期的外治法从实践中初步升华到了理论的高度,对实践的指导更有力,运用更自如,为外治法的提高奠定了坚实的基础。
  明清时期的外科得到较全面的发展,外科外治法进一步得到提高,不但许多外科专著问世,而且有关外科外治法的内容较前大为丰富和充实。各流派各有特点,对外科外治法均有不同的探讨和论述,从各个不同的角度对外治法的发展有所贡献,使宋元时期总结的外治法日趋完善,更加细密。特别是对疮疡初期的外治,总结出分别阴阳、虚实,辩证选方用药,把中医的传统理论——辨证论治,采用不同的药物分别用于阳证、半阴半阳证、阴证的初期,更好地达到消散目的。直到现在,这仍是临床遵循的有效治则。
  陈实功著的《外科正宗》是一部有代表性的外科名著,在外治和手术方面尤为突出。这都说明他不但在理论上重视外治,而且在外治手术上也是有所成就的,对外治法的发展是有贡献的。《医宗金鉴·外科心法》对中医外科基本理论、基本技能及内外并治等方面进行了全面总结,至今是学习外科者必备的参考工具书。书中初具外治消、腐、收三大法则,这对外治法的归类是一大进步,对临床的指导意义很大。赵学敏《串雅外编》用一整章的篇幅,专门收集了流行在民间的外治法,计有针法门、灸法门、熏法门等九门—百二十种具体方法。这是一次广泛搜集,博采众方的有价值的工作,起到了收集资科,保存资料的可贵作用,其中不少外科外治法具有“简、便、验”的特色。这一时期的外科外治法在前段发展的基础上,更重视局部与整体的关系,普遍运用辨证施治的外用法则,更注意外治与内治的结合,内治外治并举;在药物外治方面,也取得了前所未有的成就,并从实践与理论结合上得到较为全面的论述。
  公元1911年的资产阶级辛亥革命,推翻了清朝近三百年的统治。从“西医”传入后,开始形成了中医、西医两种医学共存的状况。当时,不少有识之士汇集中、西医精华,力主融汇、贯通中西医二家之说。在中医外科外治方面,许多医家不但在药物应用,临床治疗上吸收西医有效的方法,而且还在理论上对中西医的特点,进行综合比较,以求达到一致,这对中医外科外治法的创新很有助益。如张山雷《疡科纲要》即为此时的代表之作。此书对吸取外国的先进科学技术的探求和贡献,其功不灭。解放后,由于党和政府重视中医事业,使中医外科也得到发展。近代外科名家辈出,如赵炳南、张赞臣、顾伯华、朱仁康等著名外科医家。有关外治方面的著述也日益增多,并创立了不少疗效好的外治方药。在治疗血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、红斑狼疮、银屑病、大面积烧伤、骨髓炎、结核性瘘管等疾病中显示了中医外科外治充满活力。外科外治方药的制备、使用,更加合理,剂型更加全面,组方更严密,疗效更可靠。这些都更能体现中医外治法有适应新形势、不断吸收最新科学技术成果、不断创新的内在潜力,以及运用现代科学技术到外科外治领域,也展现出大有可为的前景。
  二、中医外治法的应用原则
  中医外科外治法的应用很广泛,许多病症都可用外治法来治疗,或控制各种症状,或治愈某些外疡疾患。外科外治法的应用和临床各科一样,都有共同遵守的治则,如正治、反治、治标、治本等。但外科有其特殊性,这表现在外治时尚须遵循辨证用药,内外合治,消、腐、收治则。辨证论治是祖国医药学的基本治疗原则,外科外治也不例外。历代医家对外科病证的命名虽不尽相同,对其症状的描述也有详略之异,但是辨证原则却是一致的。这就是必须结合整体情况,以阴阳为总纲,从病因和病证着手,分辨病位、证型及各种症状与病程等。外科辩证的要点在于:认准阴阳、表里、虚实、寒热,辩明气血、脏腑、经络,识别顺逆善恶,分清早、中、末阶段,进行选方、用药施治。
  1、外治方法的选择  外科外治疗法多种多样,在具体应用时,还须根据患者的情况,选择适宜的外治法。
  2、外治剂型的选择 外用药剂型很多,各类剂型都有其长,亦有其短。临床使用时,用其所长,避其所短,以发扬更好的疗效。 
  3、外治方药的选择  在确定外治法则,选定剂型后,方药的选择就显得尤其重要。如九一丹、八二丹、七三丹、五五丹之分,临床使用时就应根据疮面情况,而选取适宜的配方药剂:但石膏配用又有生、熟的不同,使用时亦须注意选择。生石膏宜用于溃疡红肿不消之症,熟石膏用于溃疡之脓水较多者;前者用其清热解毒之功,后者取其收涩敛疮之长。总之,外治用药应该既遵循辨证选方又要反复验证使每一个方药药效确实,屡屡效验。
  4、内外合治原则。双剑合璧,1加1大于2。
  三、中医外治法现状
  1、发掘古代良方效剂,总结古人外科外治经验。向祖国医学宝库中探宝,发掘古代良方,整理总结古人外科学经验的工作广泛开展。有关外治法的书籍陆续出版,出现了以往少有的盛况。只要是经过临床实践检验,证明确有良效的秘、验方,我们都应该继承和发展下去,为开创中医外科外治法的良好局面加砖添瓦。我们应用古方于临床时,当师古而不泥于古,遵法而不泥于法。这样的例子举不胜举。
  2、应用现代科学,大有作为。利用现代科学技术,进一步提高中医外科外治法的疗效,使传统的外治法不断更新和发展。尤其是日益高度发展的科学和技术,更使得中医外科外治法面临新的挑战和选择.随着医学的发展和医药工业的发展,外用药物方剂的组成更应合理和符合科学,疗效更好。随着药理学研究的深入,中药、西药混为一体的外科外用药物治疗方剂有日渐增加之势,值得很好地注意与研究。中药制剂加新型赋形剂制成的油膏已普遍应用于临床。如金黄膏即是如意金黄散调以凡士林,成20%软膏用于阳证肿疡,有的亦可加入硫桐脂10%,以增强疗效。这类方药贮藏和使用方便,疗效可靠,临床使用越来越多。中药制备的注射针剂如丹参或西药针剂VitB12等用于穴位注射外治,效果甚好。还有外用之酒剂、油剂等剂型,都发展很快,中药外治结合运用现代科学技术方面亦取得了很大进展。现在的药物离子透入法、红外线疗法、紫外线疗法、超声波、电磁波、微波疗法、激光疗法等,均为外治法的延伸和发展。电针器械、中药导入仪、三维牵引仪、熏蒸箱、中药介入灌注这些外科新疗法的使用,无疑会使中医外科外治法孕育着新的突破。
  四、关于中医外治法的商榷

  1、中医外治方法仍显单调。目前中医外治方法得到了一定的发展,我们可喜地看到药膏、针灸、针刀、牵引、正骨按摩手法、骨折外固定器等普遍地得到了应用;但是在方法的应用方面仍然比较单调。由于中医外科手术疗法,因历史的限制未能得到应有的发展,而医生就必然想方设法用药物外治法来代替手术,使得药物外治在中医外科外治法中占有非常重要的地位。一方面尽管药物外治法是中医外科外治法的特长,另一方面其他外治法则发展较慢或渐趋萎缩。

  2、中医外治法的文献整理工作没有系统地进行。

  3、从事中医外治法的专业人员较少,且多数在基层或民间,由于条件的限制,不能用现代的科学技术和先进设备,对其进行研究提高。

  4、外治法的基础理论研究,除针灸比较活跃外,其它外治机理,则很少实验探索。所以,大家只知其有效,不知其奏效之理。

  5、外治不能忽视内治。外治法是针对某些疾病取效的关键药物的和手术的治疗方法,组成了多种多样的外科外治法,可以弥补内服汤药的不足。内治在疮疡治疗中是重要的,但有时鞭长莫及。关于这一点,古代医家早就明确指出过。事实上,在临证时往往会遇上内治颇感棘手,而选用适当的外治疗法,则迎刃而解,以至达到治愈的目的。如创伤外出血时就必须首重外治,立即采取措施制止创口出血。这说明外科治疗中,既要重视内治又要注重外治。二者之间,应该是互相配合,互相补充,表里兼顾,内外并施。外治法是处理一些特殊情况的有效措施。外科治疗中常常可以遇上一些情况,也需要我们应用内治方法来解决问题。

          (注: 2004年全国中医外治法专业委员会成立暨学术会议上的文字发言稿)