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解读评述《中医药法》——中国民间中医医药研究开发协会会长陈珞珈答新华社记者问

 
    问
    中医药立法的意义、中医药法与中医政策的关系、此次中医药法的立法思路是什么?
    陈珞珈:
    中医药立法的意义
    首先,立法是保障中医事业发展的重要措施。法律是“钦定官修”的,是通过国家权力机构颁布并由国家强制力保证实施的行为规则,具有很高的权威性、约束性和规定性,因此,中医药立法,能够将中医事业在国家关系中的重要地位用法律形式肯定下来,从而保障并规范其发展。
    第二、立法能够改变“人治”状况。建国以来,中医药工作由于法制不健全,因人而异的现象比较明显。例如,当卫生行政部门的主要领导坚决贯彻执行党的中医政策时,中医事业就得到发展;反之就受到影响,甚至停滞。此外,由于无法可循,存在以言代法的现象,往往某个领导的一句话,可以决定一个中医机构的存与亡。
    第三、立法能够“以法治医”。中医工作的历史遗留问题较多,近年又出现了许多新情况、新问题。急需专门的法律来加以明确、规范和调整,从而使中医的各项工作真正做到有法可依、违法必究,不受干扰地健康前进。
    中医法律与中医政策的关系
    党的中医政策着重于方针和理论上的阐述,具有更多的指导性和号召性。中医法律则具有规范性、强制性和普遍适用性,它用肯定和明确的语言、条文来说明“允许与不允许”,“能与不能”,并且要求所有公民都必须遵照执行。贯彻执行党的中医政策,主要靠宣传教育和具体工作干部的理解与认识,而中医法律则是运用国家权力强制实施的。
    中医政策与中医法律又有着密切联系。党的政策是国家法律的灵魂,是指导部署国家各项工作的方针。党的中医政策是中医立法的根据,是中医法律的核心内容,中医法律也就是法律化、规范化、定型化了的中医政策。
    本次《中医药法(草案)》的立法思路
    一是将党和国家的中医药方针政策法律化、制度化,以法律形式明确中医药发展的基本方针、原则和制度。
    二是加强中医药传承,鼓励创新,保障中医药特色优势发挥。
    三是遵循中医药发展规律,建立符合自身特点的制度规范。四是强化政府责任,建立中医药事业稳定发展的保障机制。五是重点突出,统筹兼顾,促进中医药全面协调可持续发展。
    问
    据我们了解,在《中医药法》审议过程中,国家或将考虑组织以师承方式学习中医和医术确有专长人员考核、允许其注册执业。关于中医医师资格的取得,与西医相比有何特殊性?您认为怎样做相关规定比较合理?
    陈珞珈:
    在中医药法草案(三审稿)中提出:“第十五条  从事中医医疗活动的人员应当依照《中华人民共和国执业医师法》的规定,通过中医医师资格考试取得中医医师资格,并进行执业注册。中医医师资格考试的内容应当体现中医药特点。”
   “以师承方式学习中医或者经多年实践,医术确有专长的人员,由至少两名中医医师推荐,经省、自治区、直辖市人民政府中医药主管部门组织实践技能和效果考核合格后,即可取得中医医师资格;按照考核内容进行执业注册后,即可在注册的执业范围内,以个人开业的方式或者在医疗机构内从事中医医疗活动。国务院中医药主管部门应当根据中医药技术方法的安全风险制定本款规定人员的分类考核办法,报国务院卫生行政部门审核、发布。”
    中医与西医两种医学体系具有不同的民族文化背景、理论基础、思维方式和医疗模式。在认知和诊疗疾病上有着各自的理论和技术方法,也有其自身的发展规律和特点。中医学产生于中华文化的经验医学时代,强调整体观念,注重系统调节。西医产生于实验医学时代,强调分析和还原。西医一直采用医学院校培养医师的教育方式,中医几千年一直采用师带徒的师承教育方法培养医生,新中国我们开始兴办中医药院校,但同时坚持师带徒的传统教育方法。医疗的目的是安全有效的解决患者的疾病与痛苦,与学历有关,但不能唯学历论,中医几千年没有大学,但历代名医辈出。中医的院士和国医大师里面,绝大多数都不是大学培养的,这正是中医医生的特殊性。中医的核心是强调个体差异,辩证论治,老师的毕生个人经验和独特诊疗技术,需要长期的言传身教和临床跟师。
    中医药技术与名医源于民间,民间有许多师带的高徒和中医药一技之长人员,掌握有很多疗效独特的验方和技术,深受百姓欢迎,在现有医师资格考试体系中,考试方法不能充分体现其特点,导致绝大部分这类人员无法通过目前执业医师考试取得合法行医资格。若放弃行医,不仅丧失谋生手段,还导致某些独具特色、疗效显著的中医药宝贵技术和方法的失传;若继续行医,往往成为打击非法行医行动首当其冲的打击对象。一些医疗机构只能选择有资质的中医师跟着这些人员学习后开具处方、传承医术,倒出现了“学生有资质,老师无资质”的怪现象。
    这一稿提出今后成为中医医师主要有两个途径。一是医药院校培养的学生。二是规范师带徒的人员和确有医术专长的人员。习主席去年指出:“把中医药这一祖先留给我们的宝贵财富继承好,发展好,利用好”, 根据中医服务人员存在师承、家传等培养方式的历史和现实实际,从法律层面肯定中医师带徒的人才培养模式,还师承人员和确有医术专长人员以公道,确定其合法性,是法律的公正与正义,也是保存民族医药国粹,解决我国卫生资源不足和基层中医缺乏的可行途径。不能因为基层和民间中医里面夹杂有个别江湖医生就全盘否定师带徒和一技之长的中医,如果用这种逻辑去管理医师队伍,那中国330万执业医师里也有个别草菅人命和收红包回扣的人,能因噎废食就不要中国的执业医师了吗?
    中医药法草案(三审稿)中说:“国务院中医药主管部门应当根据中医药技术方法的安全风险制定本款规定人员的分类考核办法,报国务院卫生行政部门审核、发布。”本人建议此条修改。国家中医药管理局就是国务院主管中医药工作的部门,制定中医的分类考核办法是中医药局的职责,是其应有之义,为什么还要报国家卫计委去审核发布呢?这样反而会导致两个部门职责混淆不清,无人负责。同时,对“以师承方式学习中医或者经多年实践医术确有专长的人员”,一个普通的相当于助理执业医师的中医,要“经省、自治区、直辖市人民政府中医药主管部门组织实践技能和效果考核合格后”方能执业,我认为失之过严,建议改为经地市级人民政府中医药主管部门组织考核合格后,报省级中医主管部门审批。
   以前中医药主管部门曾发过类似文件,但各地大多没有落实。我们呼吁,如果此稿的中医药法能获通过,希望穿了皮鞋的中医们能可怜关心一下还穿着草鞋的民间和基层的中医们,本自同根生,兄弟当相助。各地中医主管部门真正组织对这部分人员的专业考核,对合格者予以执业。
    问
    据我们了解,在《中医药法》审议过程中,国家或将考虑制定中药材相关种植养殖等环节的技术标准,鼓励规范化种植养殖。您认为中药材质量监管如何加强?此外,现在是多部门管理,您认为如何形成合力?
    陈珞珈:
    在中医药法草案(三审稿)中提出:“第二十一条  国家制定中药材种植养殖、采集、贮存和初加工的技术标准,加强对中药材生产流通全过程的质量监督管理,保障中药材质量安全。”
    当前中药材的质量问题主要在三个方面。
    一是农业种植的问题。中药材的种植采收属于农业范畴,它讲究道地性,中药材不能离开它生长的地理环境。东北人参种到了海南,就长得像萝卜一样粗,已经没有药用价值了。“橘生淮南则为橘,生于淮北则为枳。” 产于浙江的贝母叫浙贝母,长于祛痰,适用于痰热蕴肺的咳嗽,而产于四川的川贝母,长于止咳,治疗肺有燥热的咳嗽。上海崇明岛曾经从北方移种丹参,长势良好也含有丹参素,就是测不到丹参酮。现在为了利润,一种道地药材各地都种,产地不同但以次充好,质量就下来了。
    二是为了利润。药材种植采收不守时不规范,该掐顶时不掐顶,该剪枝时不剪枝,该采收时不采收,不该采收时乱采收,使中药材质量滑坡。“三月茵陈四月蒿,五月砍来当柴烧。”五六年才能长成的杭白菊、三七,不少农民提前采收;根茎类药材应该在花开前或花谢后采收,有的药农却在花期采收,结果上市后连专家都认不出来了。有的农民看时价不好,就把药材留在地里继续生长,等着涨价,但像板蓝根、白芷、当归等药,当年不收就开花抽薹,做药用的根就“发柴”(即严重木质化),没有用了。
   三是市场销售掺杂使假,坑蒙拐骗。国家药监局的“飞行检查”报告:“河南禹州市场部分商户当街对栀子进行染色、柴胡以非药用部位代替药用部位出售,河北安国市场红参掺糖增重、沉香喷油掺杂,安徽亳州市场销售假蒲黄、假海金沙,湖南廉桥市场以理枣仁冒充酸枣仁、土大黄冒充大黄,四川荷花池市场用泥沙对地龙和土鳖虫增重等”。硫磺熏蒸当归,冬虫夏草用明矾水浸泡加重,海马肚内填石灰,西红花掺红花,红参中加糖,羊筋冒充鹿筋,白木香冒充沉香,牛马鞭冒充鹿鞭,蚕蛹冒充僵蚕,过去传统炮制加工要做到“槟榔不见边,白勺吹上天”,现在切出来的白勺电风扇也吹不起来。
    出现上述问题,主要原因是九龙治水,洪水泛滥。一是药监、工信、农业、林业、商务、卫生、工商、中医药,各个部门都在管,其实都没有真下功夫去管,或是职责不清没法去管。二是有的部门做了不少工作,但布置多,落实和问责少。例如:食品药品监管总局等8部门下发的《关于进一步加强中药材管理的通知》(食药监﹝2013﹞208号),食品药品监管局《关于进一步加强中药生产监督检查的通知》(国食药监安〔2010〕457号)和食药局会同卫生部、国家中医药管理局联合下发的《关于加强中药饮片监督管理的通知》(国食药监安〔2011〕25号),文件没少发,落实了多少?追责了多少,光发文件不落实,或者抓而不紧,就等于没抓。
    本人建议:我国中药材管理涉及多个部门,各部门从不同角度行使职能,但都不是他们的主要职能,因此缺乏统一规划、统筹协调和督查落实。建议在刚成立不久的国务院领导下的“中医药工作部际联席会议制度”中,指定一个部门牵头负责中药工作,实行统一规划,分工协调,各司其责,督办问责。中药材质量的监管主要在药监和工商部门,目前全国药监系统从事中药监管检验的不足三千人,在机构设置和人员配置上应予加强。
   下一步应抓紧做好以下工作:
   1、药监部门要担起责任,特别是基层监管执法的力度和效率要提高。
   2、虽不在全国强制推行GAP(中药材生产质量管理规范),但也要逐步推行,否则中药材不规范化标准化种植,就不能保证中药材的质量,监管也难。
   3、全国各地中药饮片监管标准要统一。《中国药典》、《全国中药炮制规范》和《省炮制规范》三种不同级别的炮制规范使饮片的标准不一,质量难保,监管难行。
   4、引导农民或企业规模化、程序化、科学化的种植中药材,用信息手段指导其销售,不至于大起大落,药贱伤农。
   5、采取动态的GMP、GSP的认证追踪、建立完善的认证后的动态追踪奖惩制度,不至于很多中药企业一旦完成企业标准的认证,就“一认证管终生”,放马南山,以后药品质量不合格也没人管了。
    问
    据我们了解,在《中医药法》审议过程中,国家或将考虑保护传统中药处方和生产工艺。片仔癀等配方如果按照知识产权保护规定,只有20年的保护期,很快就要过期了。类似配方是否应上升为国家秘密?您有何建议?
    陈珞珈:
    在中医药法草案(三审稿)中提出: “第二十七条  国家保护中药饮片传统炮制技术和工艺。第四十三条 国家对属于国家秘密的传统中药处方组成和生产工艺实行特殊保护。”
    中医药传统知识是基于中华民族长期实践积累、世代传承并持续发展、具有现实或潜在商业价值的医药卫生知识,同时包括了由该领域中智力活动所产生的革新和创造。具体来讲,它包括了中医药理论知识、中药方剂、诊疗技术以及与中医药传统知识有关的药材资源、中药材加工炮制技术、中医药特有标志符号等。
    与发达国家的知识产权相比,中医药传统知识产权具有更强的核心竞争力和市场控制力,有着巨大的商业价值和文化价值,是我国重要的医药资源。中医药传统知识越来越为全世界所关注,发达国家的企业利用其在资金和技术上的优势大量开发这些宝贵的资源,他们无偿利用并占有世代传承的中医药知识资源。在国内,许多资源被无序开发,中医药特有名称被滥用,中药名方被个人擅自转让或许可使用,中医药特有标志被商业性复制,中医药传统知识被盗用现象严重,中药道地药材被仿冒。
    国家中医药管理局在2005年,组织开展了“中医药传统知识保护研究”专题研究。牵头组织开展了国家知识产权战略研究第12专题 “中医药知识产权保护与利用研究”工作,结论写入了《国家知识产权战略纲要》。组织实施了“中医药传统知识特殊保护政策试点”项目。组织开展了“中医药传统知识保护数据库建设”项目。与国家知识产权局联合印发了《关于加强中医药知识产权工作的指导意见》。2013年通过中医药行业专项设立了“中医药传统知识保护技术研究”项目,国拨经费1605万元。
    本人认为:应该依据中医药知识产权客体的多样性和特殊性,实行具体的有针对性的保护。要根据其特点建立专门的中医药传统知识保护制度和相关法律,保护那些宝贵遗产的延续和发展;促进医学界和科学界对中医药传统知识智力成果的承认,确定其法律地位;促进中医药传统知识资源的传播和利用;保障中医药传统知识资源商业化开发利益的公平分享。对“片仔癀”、“云南白药”“季德胜蛇药”等,完全可以上升为国家秘密予以保护。
   问
   据我们了解,国家或将考虑规范中医养生保健服务。现在,人们越来越注重养生保健,张悟本等伪大师借机敛财,您认为中医养生保健行为如何规范?
    陈珞珈:
    在中医药法草案(三审稿)中提出:“第四十四条  国家发展中医养生保健服务,支持社会力量举办规范的中医养生保健机构。中医养生保健服务标准由国务院中医药主管部门制定。”
  中医的养生保健服务由医疗性健康服务和非医疗性健康服务两大部分构成,已经形成了四大基本产业链:以医疗服务机构为主体的医疗产业;以保健养生、调理康复、治未病、中医健康检测评估和咨询服务等为主体的中医健康服务产业。以保健食品、健康产品为主体的保健品产业;以药品、医疗器械及医疗耗材为主体的医药产业;其具有覆盖面广,产业链长,社会与经济效益显著的特点。
    当前的中医药健康养生服务,主要在非医疗机构提供,如社会上各种中医药的健康、养生、调理、美容、按摩和足底按摩等机构。据中国保健协会2012年《中国保健服务产业发展蓝皮书》统计,我国大大小小的保健服务企业总数已达140余万家,相关链条产业300余万家,从业人员3700余万人,这里面大多数是运用中医药理论和技术方法的保健服务机构。
    《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见  国发[2013]40号》提出:“全面发展中医药医疗保健服务。 提升中医健康服务能力。充分发挥中医医疗预防保健特色优势。” 《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》指出:“积极发展中医预防保健服务。充分发挥中医预防保健特色优势,将中医药服务纳入公共卫生服务项目,在疾病预防与控制中积极运用中医药方法和技术。鼓励社会力量投资兴办中医预防保健服务机构。”。
    对中医药健康养生保健服务,我们目前是采取发展为主还是监管为主?这是需要明确的。本人认为,国务院在2013年印发了《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见  国发[2013]40号》,国家是要大力发展推进我国健康服务包括中医药的健康服务业的,这对于发展经济,为小康社会提供健康保障,拉动内需,都具有重要意义。何况,我国的健康服务业起步的时间并不长。当前对中医药健康服务业,主要应当发展、扶持,同时,根据发展中出现的问题,及时加以监管,如国务院文件中所说的:“制定中医预防保健服务机构、人员准入条件和服务规范,加强引导和管理”。有些行业的规范、标准、自律与管理工作,政府主管部门可以转变观念,不必包办一切,事必躬亲,可将有些职能转移给全国性的社会行业协会或学会去做,既发挥了他们熟悉行业,自律规管的作用,又减轻了行政机关的压力和工作量。
    张悟本本来就不是中医,对这种违法违纪招摇撞骗的人员,过去和今后都要取缔和打击。一团乌云无损于太阳的光辉。不能因为有人犯罪就说这个社会是罪恶的。
    问
    据我们了解,在《中医药法》审议过程中,国家或将考虑允许盲人按照规定取得资格后开个人诊所或在医疗机构内提供医疗按摩服务。您对此有何评价?
    陈珞珈:
    在中医药法草案(三审稿)中提出:“第十五条  盲人按照国家有关规定取得相应资格的,可以以个人开业的方式或者在医疗机构内提供医疗按摩服务。”我十分赞同这一规定。第一,从法律来说,《中国残疾人保障法》里面已经对此做了肯定。第二,从情理来说,这种残疾人已经按照国家规定取得了从事中医的相应资格,而且界定他们只能“以个人开业的方式或者在医疗机构内提供医疗按摩服务”,那么,为什么不许人家执业按摩?人家没有去做内科医生,没有去扎针灸。第三,此稿《中医药法》提出:“建立符合中医药特点和自身发展规律的中医医师管理制度”。这就是中国中医和中国人权的特点,是有别于西方国家和西方医学的一个特点。我们是一个民主、开放、包容的国家,西医不要歧视中医,中医不要歧视残疾人的中医,我们都是炎黄的子孙,都是人民的医生,要团结合作去救死扶伤。
    问
    据我们了解,国家或将考虑建立符合中医药特点的科学技术创新体系、评价体系和管理体制。西医的论文数量等评价指标或不适合于中医,您认为中医评价体系怎样才算科学合理?
    陈珞珈:
    医学类的评价分为医疗、教育、科研和管理等。目前对西医和中医医生的职称评审中,主要是评学术论文、科研课题和获奖成果,这样伤害了很多医生尤其是基层的医生。这些是需要的,但不是主要的。评价一个医生,主要要评价他的临床疗效和医疗的工作量。现在又在加码涨价,论文从过去要求的几篇国家核心期刊论文发展到要有SCI国际论文,没有这个论文,主任医师就评不上,博士不准毕业。论文写得好就等于看病看得好吗?SCI是美国《科学引文索引》的英文简称, 由美国科学情报所出版,它也收录一定数量的中国刊物。它主要侧重于基础科学,看病是临床医学,是应用科学,干嘛非要我们的医生去发表这个刊物的文章呢?为什么要逼着中国的三百万医生去走这条美国的独木桥呢?我们的指挥棒要把医生引向何方?现在我们的医生要发表一篇SCI文章,有时人家背后要向该医生索要几万元人民币。请问,这洋文章是“国际水平”还是“商品”呢?
    我的观点:评价中医医生或评审中医职称,主要评临床疗效、工作量、医德医风,兼及论文、科研和教学。本末不能倒置!
    问
   据我们了解,国家或将考虑将符合条件的中医诊疗项目和中药制剂等纳入基本医保支付范围。您认为中医应如何核定诊疗费用?
    陈珞珈:
    中医药价格低廉是把双刃剑。
    2015年全国中医医院门诊病人次均诊疗费用206.39元,比综合医院 237.58元低13%(31.19元),住院病人人均费用6609.47元、比综合医院( 8953.35元)低26%(2343.88)元。在全国医院准许收费的9360个医疗服务项目中,中医项目仅占3.6%;北京市平均每个中医诊疗项目的收费价格为8.85元,中医包括主任医师看一次病不及一碗面条钱;中医诊疗项目97.1%亏损;2011年北京13家中医医院的104个中医药项目共计亏损8.84亿元。中医服务项目收费标准过低,中医医院仅依靠服务收费难以补偿亏损。结果是迫使部分中医医院不得不放弃很多有独特疗效的传统的中医治疗方法,为了生存而弃中从西,使患者对这些疗法的需求无法满足,也使一些宝贵的传统疗法长期不用造成失传。
    中医的 “简、便、廉、验”可控制医疗费用的上涨;但是如果“过廉”,则会影响到中医服务供方的积极性,势必会阻碍中医医疗服务的临床使用。目前中医医疗服务项目的价格已不能体现其价值,影响了中医药事业的发展,对中医医疗服务项目的价格进行合理的调整势在必行。
要建立科学合理的中医药服务价格体系。当前价格调整的原则应当是:“总量稳定,结构调整,削峰补谷,降高补低”,总体上保持医药价格稳定,不提高人民群众负担,不超越社会的支付能力。
    价格调整的主要措施:
   (1)降低大型高端医疗设备、部分检查项目的收费标准
   (2)对中医医疗服务项目进行全成本核算
   (3)制定合理的中医医疗服务价格,建立对中医的科学合理的补偿机制。
    问
    您认为中医的执业范围应如何界定?中医医院用心肺复苏等西医方法救人算不算超范围?
    陈珞珈:
    我国《执业医师法》明确:“医师在执业活动中享有下列权利:在注册的执业范围内,进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件,选择合理的医疗、预防、保健方案;”我国卫生工作五大方针之一就是“坚持中西医并重”。政府历来强调要“中西医结合”。医院的最高宗旨是以病人为核心,救死扶伤,提高疗效。中国的医事法规允许中医开西药,也允许西医开中药,中医西医都可以进行各种医学检查,要确保病人的安全和疗效。中医医院完全能够对病人进行心肺复苏,其他的CT、核磁等各种设备和检查都是可以做的,中医医院多数都开设了急诊科,否则,中医医院能够见死不救吗?不同的是,中医医院在医疗上主要采用中医中药和中医的非药物疗法来救治患者。